新政〔2008〕2号

　　建立和完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院加强新时期农村卫生工作的重要内容，是缓解农民因病致贫、因病返贫的有效措施，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，构建社会主义和谐社会有重大意义。根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2005〕13号）、《河南省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》（豫政办〔2003〕30号）和河南省农村卫生工作会议精神，结合我县实际，特制订本实施方案调整意见。
　　一、实施原则
　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度要坚持政府组织、农民自愿参与、多方筹资的原则；坚持以收定支，保障适度的原则；坚持农民得实惠的原则；坚持社会经济发展相适应，政策稳定，可持续发展的原则。
　　（一）自愿参加多方筹资
　　农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费。争取并鼓励机关、企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
　　（二）以收定支，保障适度
　　新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
　　（三）以大额为主，兼顾小额
　　结合农村实际，因地制宜，既保证以大额为主又要兼顾多数群众，坚持让农民得实惠的原则。
　　二、组织管理
　　（一）新型农村合作医疗制度采取以县为单位进行统筹的办法，实行县办县管。县政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门及参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管委”），合管委主任由县主要领导兼任，主要职责是贯彻中央和省市的有关规定，制定我县新型农村合作医疗的有关政策和措施，提供政策保证，负责组织、协调、管理和指导新型农村合作医疗工作的开展，县合管委下设办公室（以下简称“合管办”）。合管办设在县卫生局。合管办为县合管委的经办机构，负责新型农村合作医疗的具体业务工作。主要职责是宣传贯彻新型农村合作医疗的各项政策；具体管理新型农村合作医疗基金，补偿参合者医药费用及支付卫生服务费用；监督县、乡、村卫生服务机构提供的医疗服务及就医者的就医行为。
　　（二）各乡（镇）成立由乡（镇）长任组长的新型农村合作医疗协调领导小组，负责本乡（镇）新型农村合作医疗工作的宣传、组织、协调及新型农村合作医疗基金的筹集、审核、上报等。领导小组下设乡新型农村合作医疗管理办公室，简称乡合管办。
　　（三）各行政村成立由村委会主任任组长的新型农村合作医疗基金收缴监督小组，协助乡（镇）新型农村合作医疗协调领导小组收缴合作医疗资金，监督本村新型农村合作医疗参加者的就医行为和家庭帐户使用情况等。
　　（四）县、乡两级新型农村合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。
　　（五）县政府把新型农村合作医疗工作纳入目标管理，每年进行考评。
　　三、参加者的范围、权利和义务
　　（一）参加人员范围
　　凡居住在本县辖区内的农村居民，居委会农业户口的居民，皆可自愿报名参加新型农村合作医疗。参加新型合作医疗要以户为单位由村（居）委会办理登记注册等有关手续，中途退出者，所缴资金不予退还。
　　（二）参加者的权利
　　1、有权享受规定的各项医疗卫生补助；
　　2、有权监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；
　　3、有权对新型农村合作医疗的管理提出批评和建议。
　　（三）参加者的义务
　　1、遵守和维护新型农村合作医疗的有关规定；
　　2、按时缴纳新型农村合作医疗费用；
　　3、积极配合县、乡、村三级医疗卫生单位做好医疗保健工作；
　　4、搞好新型农村合作医疗的宣传，并动员更多的农民参加新型农村合作医疗；
　　5、对有损新型农村合作医疗的行为和冒名顶替套取保费等不良现象进行举报，举报电话：2984516
　　四、基金管理
　　（一）管理原则。新型农村合作医疗基金属社会保险基金，是由农民自愿缴纳，集体扶持，政府资助的民办公助的社会性资金，要严格参照财政部、劳动和社会保障部制定的《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》进行管理；按照以收定支，收支平衡和公平、公开、公正的原则，进行科学管理，专款专用，专户储存，任何单位和个人都不得挤占和挪用。
　　（二）帐户设置。根据《社会保险基金会计制度》、《社会保险基金财务制度》规定，新型农村合作医疗在县财政部门社会保险基金中设“新型农村合作医疗基金财政专户”，负责核算农民个人缴纳的新型农村合作医疗资金和各级财政补助资金，并监督和管理新型农村合作医疗基金的使用。县合管办在指定的国有商业银行设立“新型农村合作医疗基金支出专户”，负责核算新型农村合作医疗费用的支出补助。
财政部门要将各级财政补助资金及时划入县财政“新型农村合作医疗基金财政专户”，各乡镇人民政府要保证农民个人缴纳的新型农村合作医疗基金收取，并通过乡镇财税所及时将农民缴纳的新型农村合作医疗基金转入县财政“新型农村合作医疗基金财政专户”，任何部门和单位不得截留或挪用。
　　（三）建立风险基金。为防范合作医疗基金风险，按河南省财政厅、河南省卫生厅《关于印发河南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法的通知》（豫财社〔2004〕117号）文件精神执行。
　　（四）财务管理。县、乡两级新型农村合作医疗管理办公室要加强财务管理，建立财务管理制度，严格遵守财务和基金管理规定，基金使用要严格履行审批手续，收有凭、支有据，日清月结，并定期向县管委汇报收支情况，公布帐目接受监督。县合管办要按规定向县财政部门报送新型农村合作医疗基金支出月、季、年度报表，并每季末向财政部门报送新型农村合作医疗基金使用情况财务分析。县合管办要经常深入基层，检查督导合作医疗实施和筹资情况，了解农民意愿，对农民医疗费的补助要本着简化手续，方便农民的原则，采取灵活多样的方式，按照规定及时审查、核算、兑付，不得拖欠。
　　五、补助办法
　　（一）补助原则。以收定支，量入为出，略有节余。实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合，既提高抗风险能力，又兼顾农民受益面。
　　（二）小额门诊医疗费用的补助范围及比例
　　1、补助范围：主要补助参合农民在乡、村两级定点医疗机构就诊时支付的小额门诊医疗费用。
　　2、家庭帐户资金由农民自己掌握使用，不再设补助比例。如帐户金额有节余，可留作下年度累计使用，但不得抵缴下年度新型农村合作参合基金。超出帐户金额者，由个人自理，新型农村合作医疗基金不再补助。
　　(三)大额住院医疗费用的补助范围及比例
　　1、起付线和封顶线
　　住院起付线乡级定点医疗机构100元，县级300元，县级及以上800元。封顶线3万元。
　　2、补偿比例
　　住院费用按比例补偿，不再实行分段补偿，同级医疗机构只设一个补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例为60%、县级50%、县级及以上40%。
　　3、实行100个按病种付费。根据豫发改收费〔2007〕2043号文件的价格，凭出院结算发票直接按同级定点医疗机构补偿方案进行补偿。
　　4、孕产妇住院分娩的补偿：对参合孕产妇计划内住院分娩实行定额的办法，乡、县、县级以上定点医疗机构，每胎补偿200元；对病理性产科的住院分娩按疾病住院实行同级医院标准给予补偿。
　　5、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，本次在所住医疗机构的门（急）诊检查和治疗费用纳入住院费用进行补偿。
　　6、实行保底补偿。参合农民在市级及以上医疗机构住院的实际补偿比例低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。
　　7、实施十大重症慢性病门诊医疗费用补偿，具体按照新农合管委〔2007〕1号文件执行。
　　8、将结核病纳入新农合补偿范围。按照信卫基妇〔2007〕33号文件执行。
　　9、儿科住院病人报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50%。
　　10、参合农民转诊到市内经县及县以上合作医疗管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可按同级医疗机构补偿标准进行补偿。
　　11、进一步加强定点医疗机构的监管。认真落实新卫〔2007〕76号文件精神。
　　12、参合农民在县外县级以上中医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元，参合农民住院费用报销起付线以上部分中医药服务费用报销比例提高10%。
　　（四）补助方法
　　1、小额家庭帐户补助方法。新型农村合作医疗设立小额家庭帐户，即“新县新型农村合作医疗证”上的金额，由农民自己掌握使用，实行余额递减法就地补助费用，“合作医疗证”上的金额用完后，由个人自负。定点医疗机构经办人员定期持处方、收费票据、小额门诊汇总表、合作医疗证到县、乡合管办报销。
　　2、对于参加新型农村合作医疗的农民，在外地出差因病确需住院治疗的，须在当地县级以上定点医疗机构就医，并于5日内与县合管办取得联系。出院时在就诊医疗机构自费结帐，并于出院10日内，凭住院费用清单、诊断证明、缴费票据、病历复印件及合作医疗证等到县合管办审核，按县外县级以上同级大额比例计算补助。
　　3、参加新型农村合作医疗的外出务工者，因病需在务工地住院治疗的。须选择县级以上定点医疗机构就诊，并按《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（试行）》用药。出院时在就诊的医疗机构自费结帐，并于出院10日内，凭住院费用清单、诊断证明、缴费票据、病历复印件及合作医疗证、打工地证明到县合管办审核，按县外县级以上大额比例计算补助。在外建农民工定点医院就诊的，按县内县级医院标准补助。
　　4、一年内在同一所医院住院两次的，第二次住院起付线设为该医疗机构起付线标准的50%，出院15日内因同一种疾病再次住院的视为同一次住院，不再设起付线，实行连续计算住院费的办法。
　　5、大额住院医疗费用补助，每年由统筹基金支付的医疗费用最高限额为30000元，超过30000元之后统筹基金不再支付。
　　6、本着便民、利民的原则，实行“一卡通”就诊制度，简化就诊补助程序。参合农民凭“合作医疗证”在全县范围内可自主选择定点医疗机构。
　　（五）不予补助范围
　　1、参加新型农村合作医疗的农民因酗酒、打架、自杀自残、吸毒、性病、艾滋病、交通肇事、工伤及医疗事故、计划生育四项手术费用等原因支出的医疗费，新型农村合作医疗基金不予支付。
　　2、《河南省新型农村合作医疗基本基本药物目录（试行）》以外的药物不予报销。不予补助的诊疗项目另行通知。
　　六、医疗服务管理
　　（一）新型农村合作医疗实行定点医疗服务，由县合管办按照择优选择的原则，在全县已取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构中选定，并加强监管力度，实行动态管理，定点医疗机构必须与县合管办签订医疗服务合同，严格遵守合同条款，主动接受考核和监督。
　　（二）定点医疗机构内应设新型农村合作医疗服务科室或配备专职工作人员，专人办理新型农村合作医疗服务业务；要建立健全内部各项管理制度，认真执行县合管委及县合管办制定的制度和规定，对违反规定者，由县合管办及时进行调查，报县合管委进行处理。
　　（三）定点医疗机构必须执行价格主管部门制定的医疗服务和药品价格政策，保障医疗卫生服务的合理提供，完善并落实各种诊疗规范，严格执行《河南省新型农村合作医疗基本报销药物目录（试行）》和《单病种医疗费用标准》，保证服务质量，加强医疗服务评价和控制，合理转送病人，严格控制医疗费用的不合理增长，以满足农民的基本医疗需求。
　　（四）为合理控制药品价格，定点医疗机构用药采取以县为单位集中招标采购，乡镇卫生院在不赢利的情况下，可为村卫生所代购药品。
　　（五）县卫生局督促乡、村两级医疗机构全面实施卫生服务管理一体化，原则上一村一所，达到甲级卫生所标准。
　　七、监督机制
　　（一）成立组织，形成机制。县政府成立由人大、监察、物价等相关政府部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“合监会”），负责定期检查，监督新型农村合作医疗基金管理和使用情况，并对定点医疗机构提供医疗服务情况进行监督和评议，对服务优质，群众满意的给予表彰，对违纪者进行批评教育，并视情况轻重按有关规定进行处罚。各级新型农村合作医疗管理机构要加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。
　　（二）定期汇报，接受监督。县新型农村合作医疗监督委员会，负责定期检查、监督新型农村合作医疗资金的管理和使用情况，并定期向同级人民代表大会汇报工作，主动接受社会各界的监督。
　　（三）实行审计制度。新型农村合作医疗资金实行定期审计制度，县审计部门要严格执行新型农村合作医疗资金年度审计制度，并提交审计报告。